直肠阴道瘘百科

直肠阴道瘘（rectovaginal fistula,RVF）是阴道上皮与直肠黏膜之间存在的异常通道，是一种古老的疾病。西方较早记载见于公元前430年的希波克拉 。我国瘘的记载较早出现于《山海经•中山经》：“食者不痈，可以为瘘。”病人常主诉经阴道排便、排气、排脓液。由于局部解剖特殊性复杂性，不仅导致局部组织炎症，还影响夫妻生活，是一种危害极大的疾病。

直肠阴道瘘按病因可分为先天性和后天性两大类。先天性多见于儿童，往往合并肛门直肠畸形，手术除了修补瘘管外还需肛门重建。后天性多见于成人，需肛门重建者少。对RVF的治疗一直是肛肠科的重点，随着研究的深入，认识也不断变化，治疗的方法与技巧也得到了提升。

直肠阴道瘘形成的病因

① 产伤：产伤是导致直肠阴道瘘的首位因素，有报道称85%～92%的直肠阴道瘘由产伤引起。在发达因阴道分娩发生率为0.06%～0.1%，在发展中这一比例更高。

② 炎性肠病：炎性肠病常引起复杂性肛瘘，在通常被认为是导致直肠阴道瘘的第二位因素。炎性肠病的病理特点是贯穿肠壁各层的全壁性炎症性病变，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透易形成内外瘘。而溃疡性结膓燚主要累及黏膜与黏膜下层，故很少形成肛瘘。

③ 手术损伤：手术损伤常导致高位直肠阴道瘘，中低位直肠癌前切除过程中出现较多。子宫全切除、经阴道直肠部分切除术、直肠突出修复等也可引起直肠阴道瘘。

④ 放疗：直肠阴道瘘是与放疗相关的大肠损伤中较常见的疾病，当放射线总量超过5000 cGy胃肠损伤发生率明显增加，常发生于放疗半年到两年内。较常见于宫颈癌的放疗。还可偶见于肛管、直肠、膀胱癌的放疗。有报道放疗早期引起直膓燚、溃疡中，1/3发展为肛瘘。

⑤ 感染：在阴道直肠间隙发生感染形成脓肿后，可压迫并穿透阴道后壁。直肠癌前切除吻合口的感染，直肠周围脓肿，憩室炎均可导致直肠阴道瘘。其它少见的感染如：盆腔结核，性病性淋巴肉芽肿，血吸虫病，前庭大腺囊肿也可导致直肠阴道瘘。

⑥ 其它：内痔硬化剂注射治疗也可导致直肠阴道瘘，有关专家曾报道注射导致直肠阴道瘘病例，推测原因可能是大便硬结长期压迫肠管所致。此外甘油灌肠、肿瘤侵犯、金属异物、肛瘘挂线、性生活引起者皆有报道。

直肠阴道瘘临床分类

直肠阴道瘘临床分类通常根据病因，位置，瘘口大小来分类。根据瘘口在直肠阴道侧的位置,可分别分为低、中、高位。

直肠阴道瘘位置分类根据瘘口大小，把瘘口直径<2.5 cm称为小瘘, 直径>2.5 cm称为大瘘。

国际上常用的分类是结合病因、大小、位置将直肠阴道瘘分为单纯性瘘和复杂性瘘,即：直径<2.5 cm，低中位瘘，由创伤或感染引起者为单纯性瘘；直径>2.5 cm，高位瘘，由炎性肠病、放疗、肿瘤引起以及多次修补失败者为复杂性瘘。

近年来腹腔镜的推广打破了以上分类的界限。部分学者认为, 那些瘘口比较小的、可腹腔镜下修补的高位瘘，也可以视其为“单纯型” 。

直肠阴道瘘的确定：瘘的位置以及周围组织的情况

1) 病史采集：直肠阴道瘘常见的症状是阴道的排便与排气。腹泻、便血、黏性便、腹痛通常反映着瘘的潜在病因。病史采集过程中应重点询问分娩史、炎性肠病史、盆腔及下消化道手术史、放疗史以及有无大便失禁。

2) 体格检查：体检注意会阴体的厚度及有无瘢痕，直肠指检触摸窦道、肿块、波动感的隆起以及估计肛门括约肌张力。必要时可用探针、窥阴器、直肠镜来辅助诊断。临床高度怀疑，但上述措施无效者，可以尝试以下几种方法：①病人取截石位，温水灌注阴道，用直肠镜在直肠内通气，观察阴道侧有无气泡冒出。②直肠内灌入亚甲蓝，阴道内塞入棉纱条，10～20 min后观察棉纱条上是否有染色。

3) 影像学检查：包括经直肠超声、阴道造影、钡剂灌肠、CT、MRI等。其中超声检查较常用。瘘管在超声中显示为低回声或无回声，故注入过氧化氢能增强超声对复杂性瘘定位的能力 。

4) 局部组织评估：必要的检查常因病因不同而有差异，产伤导致的直肠阴道瘘，皆应做超声或者肛门测压以检测肛门括约肌情况。继发于放疗者，必要时需活检以排除肿瘤。肛门直肠黏膜的健康情况可通过钡剂灌肠和结肠镜检查完成。

直肠阴道瘘的治疗

处理原则：小瘘有自发愈合的可能，可保守治疗6～12周后再考虑手术治疗。产伤引起的瘘，有作者建议延迟3～6个月再手术。对于多次手术修补失败者，延长更长时间有助于局部组织水肿、硬化、感染的消退。手术修补前需控制周边组织炎症，肛周脓肿，评估肛门括约肌功能。手术的成功取决于瘘管的切除以及直肠阴道间隙健康组织的补植。

非手术处理及转流性造口

1) 保守治疗：包括局部护理（坐浴及局部冲洗）、脓肿引流、低渣饮食、口服广谱抗生素、肠外营养等。

2) 纤维蛋白胶：因直肠阴道瘘管较短，很难附着生物胶，治疗效果不理想。但该操作极简单，不损伤肛门括约肌，不影响后继治疗，具有闭合瘘管的潜在可能，故仍可一试。

3) 粪便改道：对于那些一般状况差不能耐受修补手术、肿瘤晚期、直肠阴道瘘症状严重者，简单粪便改道术能缓解症状、改善生活质量。

手术治疗

术前准备及修补原则 ：术前给予患者机械性肠道准备以及预防性抗生素使用。修补原则是充分游离组织，切除瘘管，仔细止血防止血肿，逐层无张力缝合，血供充足。血供不足可以移植皮瓣或大网膜瓣。

手术方式及选：术式的选择取决于瘘的位置、瘘口大小、医师的经验、肛门括约肌情况、之前的手术情况等。